［留意］（別紙）

（別紙）
（算定できるものについては「○」、算定できないものについては「×」）

（注）厚生労働大臣が定めるものは、「特掲診療料の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第
63号）の第十六及び別表第十二により規定されているものである。