(別紙)
(算定できるものについては「○」、算定できないものについては「×」)


(注)厚生労働大臣が定めるものは、「特掲診療料の施設基準等」(平成20年厚生労働省告示第
63号)の第十六及び別表第十二により規定されているものである。